В последнее десятилетие получение изображения и оценка четырехкамерного среза сердца стали обязательным компонентом скринингового ультразвукового исследования плода во многих странах. В России изучение четырехкамерного среза сердца также предложено в качестве составной части оценки ультразвуковой анатомии плода при пренатальном скрининговом исследовании. Для получения изображения четырехкамерного среза датчик устанавливают перпендикулярно позвоночнику плода при поперечном сканировании его грудной клетки на уровне атриовентрикулярных клапанов. При правильном получении четырехкамерного среза достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапанов, а также клапан овального отверстия. Для соблюдения основных методических подходов к оценке четырехкамерного среза сердца…

Констатировать нормальный четырехкамерный срез сердца плода можно только в случае отсутствия изменений при оценке каждого показателя. Если обнаружены те или иные изменения, четырехкамерный срез считается патологическим и необходимо провести полное эхокардиографическое исследование для исключения врожденного порока сердца (ВПС).

Для этого при поперечном сканировании грудной клетки плода мысленно проводят две линии: в сагиттальном и в поперечном направлении. В норме сердце у плода располагается преимущественно в переднем левом квадранте. Основным ориентиром является положение верхушки сердца. При декстрокардии сердце располагается большей частью справа от средней линии тела, а его верхушка находится справа от грудины. Мезокардия — положение сердца, при котором его продольная ось лежит в сагиттальной плоскости и верхушка располагается напротив грудины. Нормальны ли размеры сердца? Общие размеры сердца плода оценивают по их отношению к размерам грудной клетки. В норме сердце занимает не более 1/3 поперечного сечения грудной клетки. Превышение этого…

Оценку расположения оси сердца проводят относительно сагиттального направления. Согласно полученным нами данным, угол между осью сердца плода, проходящей через межжелудочковую и межпредсердную перегородки, и сагиттальным направлением r норме во второй половине беременности в среднем составляет 44°. Аналогичные величины получены и другими исследователями J. Crane и соавт. 5 отмечена высокая воспроизводимость результатов оценки расположения оси сердца: различие данных, полученных несколькими специалистами при измерениях у одного плода, составило в среднем только 1,3°. Согласно проведенным J. Crane и соавт. исследованиям, оценка расположения оси сердца позволяет диагностировать ВПС у плода с чувствительностью 79,3% и специфичностью 97,5%. У 5 из 18 плодов с ВПС и…

Предсердия и желудочки сердца плода в норме выглядят приблизительно одинаковыми. При этом предсердия визуализируются в виде сферических образований, а желудочки имеют скорее коническую форму. Правый желудочек, как правило, располагается ближе к грудине, левый — ближе к поперечному срезу позвоночника. Дополнительно для идентификации предсердий можно использовать визуализацию клапана овального отверстия, движения которого определяются в полости левого предсердия. Правый желудочек легко отличить от левого не только по расположению, но и по характерному эхо-графическому изображению, создаваемому сосочковыми мышцами и фиброзными связками. Диспропорция размеров камер сердца является важным диагностическим признаком многих ВПС 6. Так, увеличение размеров правого предсердия отмечается при стенозе/атрезии легочной артерии, выраженной…

Для исключения наиболее частого вида ВПС — дефекта межжелудочковой перегородки — необходима ее тщательная визуализация на всем протяжении. Трудности диагностики дефектов межжелудочковой перегородки чаще всего обусловлены их малыми размерами и особенностями положения плода во время исследования. Эхокардиографическая диагностика обширных дефектов основывается на выявлении в их структуре эхонегативной зоны, свидетельствующей о нарушении целостности перегородки. Обычно выявляются дефекты межжелудочковой перегородки размером более 4 мм, хотя в редких случаях возможна диагностика и более мелких дефектов. Во избежание диагностической ошибки необходимо определить наличие дефекта минимум в двух плоскостях, одна из которых должна проходить под прямым углом к перегородке. Наибольшие трудности вызывает диагностика трабекулярных дефектов…

При ответе на этот вопрос необходимо помнить, что место прикрепления септальной створки трикуспидального клапана к межжелудочковой перегородке лоцируется несколько ниже, чем присоединение передней створки митрального клапана. Поэтому надежным эхографическим критерием аномалии Эбштейна является только значительное смещение створок трикуспидального клапана вглубь правого желудочка. Кроме того, для аномалии Энштейна характерно увеличение размеров правого предсердия за счет атриализованной части правого желудочка. Помимо смещения створок трикуспидального клапана, в ходе пренатального ультразвукового исследования может быть обнаружена его дисплазия, которая характеризуется выраженным утолщением и повышением эхогенности створок клапана. Дифференциальную диагностику с атрезией трикуспидального клапана проводят на основании визуализации нормального движения створок клапана. Атрезия митрального клапана также…

Створки митрального и трикуспидального клапанов, межпредсердная и межжелудочковая перегородки в норме сходятся в центре сердца. При полной форме общего предсердно-желудочкового клапана отмечается сочетание первичных дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок с расщеплением створок обоих атриовентрикулярных клапанов. При этом дефекты перегородок сливаются и образуют общий атрио-вентрикулярный клапан, ограниченный фиброзным кольцом, несущим пять створок. Эти изменения легко диагностируются при визуализации створок атриовентрикулярных клапанов. Поэтому оценка атриовентрику-лярных клапанов должна включать визуализацию движения их створок, определение расположения и эхографической структуры.

Изучение эндокарда, миокарда и перикарда обычно является заключительным этапом оценки четырехкамерного среза сердца плода (смотреть статью под номером 3.19). В норме эндокард имеет среднюю эхогенность, при фиброэластозе его эхогенность значительно повышена и сравнима с эхогенностью костей плода. Патологические изменения миокарда заключаются в его выраженном истончении (аномалия Уля) или утолщении (обструктивные поражения выходных трактов, врожденная кардиомиопатия). При оценке перикарда исключаются перикардиальный выпот и объемные образования (киста, тератома). Следует отметить, что гидроперикард считают патологическим, если толщина эхонегативной полоски превышает 2 мм. В случае нормальной анатомии сердца плода все перечисленные особенности могут быть идентифицированы в ходе ультразвукового исследования начиная с 18 нед. беременности.…

Наряду с изучением основных интракардиальных структур четырехкамерный срез сердца плода может быть использован и для оценки легочных вен. В месте впадения в левое предсердие они обычно четко визуализируются при трансабдоминальном сканировании с 18 нед. беременности. Проведенные нами исследования показали, что оптимальным для идентификации легочных вен сроком беременности являются 22—24 нед 8. Е. Anteby и соавт. визуализировали легочные вены у 95-97% плодов в 20-21 нед. Получение оптимального изображения четырехкамерного среза сердца удается более чем у 90% плодов во II триместре беременности. В большинстве случаев требуется несколько минут для констатации нормального изображения четырехкамерного среза сердца плода, хотя в некоторых наблюдениях исследование может…